Huidlymfoom / Cutaan lymfoom

In deze folder worden de verschillende soorten huidlymfomen (ook bekend als cutane lymfomen) besproken. Voordat afzonderlijke ziektebeelden worden beschreven, is het belangrijk om uit te leggen wat een lymfoom is. Een lymfoom is een vorm van bloedkanker waarbij witte bloedcellen (lymfocyten) ongecontroleerd groeien en delen. Witte bloedcellen zijn betrokken bij de afweer tegen ziekteverwekkers, zoals virussen of bacteriën. Witte bloedcellen komen overal in het lichaam voor om tegen ziektekiemen te ‘vechten’.

Er zijn twee groepen lymfomen: Hodgkin lymfomen en non-Hodgkin lymfomen. De non-Hodgkin lymfomen komen het vaakst voor. Het onderscheid wordt gemaakt door een patholoog, die de kwaadaardige cellen door een microscoop bekijkt. Van een Hodgkin lymfoom is alleen sprake als de patholoog een speciaal type cellen, zogenaamde Reed-Sternberg cellen, ziet.

Wanneer een huidafwijking berust op een kwaadaardige woekering van witte bloedcellen kan het gaan om uitbreiding van een lymfoom van binnenuit, in andere gevallen komt het lymfoom alleen in de huid voor: een huidlymfoom. Huidlymfomen behoren tot de groep non-Hodgkin lymfomen. Huidlymfomen kunnen grofweg worden onderverdeeld in T-cellymfomen (65%) en B-cellymfomen (20%). De overige soorten huidlymfomen zijn nog zeldzamer en niet onder één noemer onder te brengen. T- en B-cellen zijn soorten witte bloedcellen. De T-cel en B-cellymfomen kunnen op hun beurt verder worden opgedeeld in specifieke ziektebeelden. Het is heel belangrijk om de precieze diagnose te stellen. De behandelmogelijkheden en vooruitzichten hangen af van het type huidlymfoom.

Huidlymfomen zijn zeldzaam. Per jaar wordt bij ongeveer 160 mensen een huidlymfoom vastgesteld. In ongeveer de helft van de gevallen gaat het om mycosis fungoides, een huidlymfoom van het T-cel type. De meeste huidlymfomen hebben de eigenschap (epi)dermotroop te zijn. Dat betekent simpel gezegd dat de kwaadaardige cellen graag in de huid blijven en niet snel neigen uit te zaaien. Hoewel het om huidkanker gaat, hebben de meeste huidlymfomen daarom een relatief gunstige prognose en geen invloed op de levensverwachting. Een huidlymfoom is niet erfelijk en niet besmettelijk.

De termen lymfoom en huidlymfoom worden in het vervolg van deze folder beide gebruikt. Met lymfoom wordt vanaf nu een huidlymfoom bedoeld.

Hoe ontstaat een huidlymfoom ?

Hoe huidlymfomen ontstaan, weten we nog niet. Kanker ontstaat door fouten in het DNA, maar waar het bij huidlymfomen misgaat is nog niet bekend. Mycosis fungoides, een huidlymfoom van het T-cel type, komt het vaakst voor. Onderzoekers vonden geen bewijs voor de invloed van blootstelling aan schadelijke stoffen op het ontstaan van mycosis fungoides. Ook een relatie met doorgemaakte infectieziekten kon niet worden aangetoond. Bij sommige patiënten werd in studieverband een bepaald virus (Human T-lymphotropic virus type 1, HTLV-1) aangetroffen. Dit virus is de veroorzaker van een ernstiger variant T-cel huidlymfoom: volwassen T-cel leukemie/lymfoom. Welke rol het virus speelt bij patiënten met mycosis fungoides wordt nader onderzocht.

Indeling van huidlymfomen

Zoals hierboven beschreven bestaan de groepen T-cel en B-cellymfomen uit verschillende ziektebeelden. Omdat T-cellymfomen het vaakst voorkomen worden die eerst besproken. T-cellymfomen worden verdeeld in milde varianten met een goede prognose en agressieve varianten met een slechte prognose. Zie onderstaande tabel:

In de groep van de B-cellymfomen worden vier ziektebeelden onderkend:

• Primair cutaan marginale zone B-cellymfoom
• Primair cutaan follikelcentrum lymfoom
• Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom van de benen
• Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom, overig

De eerste twee ziektebeelden hebben een gunstige prognose, de laatste twee kennen een beduidend slechter beloop. Het primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom van het overige type heeft ook een intravasculaire (in het bloed) vorm.

Wat zijn de kenmerken van de verschillende huidlymfomen ?

T-CEL LYMFOMEN

– Mycosis fungoides. Mycosis fungoides is het meestvoorkomende huidlymfoom. De diagnose treft mannen twee keer zo vaak als vrouwen. Bij de meeste patiënten wordt de diagnose gesteld als zij tussen de 40 en 60 jaar zijn, maar in uitzonderlijke gevallen treft de ziekte mensen jonger dan 35 jaar. Mycosis fungoides begint in de meeste gevallen met rozerode schilferende plekken die jeuken. De huidafwijkingen kunnen dan sterk lijken op (nummulair) eczeem of psoriasis. De plekken ontstaan vaak op delen van de huid die normaal gesproken niet in de zon komen, zoals de billen, romp en bovenbenen. Maar de plekken kunnen overal voorkomen, zelfs op handpalmen en voetzolen. De plekken verschillen in grootte (vaak 5 tot 20 centimeter groot) en vorm (meestal rond of ovaal). Soms wordt de gehele huid rood, dat heet erythrodermie. In een latere fase van de ziekte kunnen de plekken zich ontwikkelen tot op de huid liggende ruwe plaques of ontstaan er zwellingen en knobbels. De ziekte breidt zich bij een klein deel van de patiënten uit naar de lymfeklieren en uiteindelijk naar andere organen (longen, milt, lever, darmen). Bij patiënten met een vroege fase van mycosis fungoides (patch- of plaque-fase) worden vrijwel nooit afwijkingen buiten de huid gevonden. Huidafwijkingen die passen bij verschillende fasen kunnen gelijktijdig voorkomen.

– Folliculotrope mycosis fungoides. Folliculotrope mycosis fungoides wordt vooral gezien bij volwassenen. Een enkele keer wordt de diagnose gesteld bij kinderen of adolescenten. De ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij folliculotrope mycosis fungoides concentreert het ziekteproces zich rond de haarzakjes. Huidafwijkingen worden het vaakst gezien op het hoofd en in de nek. Het kan gaan om groepjes bultjes rond haarzakjes, acne-achtige plekjes of plaques. Soms is er sprake van knobbels. De huidafwijkingen gaan vaak samen met kale plekken (alopecia). Het karakteristieke beeld bij folliculotrope mycosis fungoides is het gelijktijdig voorkomen van plaquevormige huidafwijkingen bij de wenkbrauwen en kale plekken. Anders dan bij mycosis fungoides staat bij de folliculotrope variant heftige jeuk op de voorgrond. Onder meer door te krabben raken de huidafwijkingen vaak geïnfecteerd met bacteriën.

– Pagetoïde reticulose. Pagetoïde reticulose wordt gekenmerkt door een enkele psoriasiforme (op psoriasis lijkend) plek op een arm of been. De ziekte ontwikkelt zich zeer langzaam. Er zijn geen gevallen bekend waarbij de ziekte zich buiten de huid had uitgebreid. Voor zover bekend is er nog nooit iemand overleden aan de gevolgen van pagetoïde reticulose.

– Granulomateus slappe huid type mycosis fungoides. Granulomatous slack skin disease is een uitzonderlijk zeldzame variant. Kenmerkend is het langzaam maar zeker verslappen van de huid in de plooien (voornamelijk oksels en liezen). Bij één op de drie patiënten lijkt de ziekte samen te gaan met een Hodgkin lymfoom. Een verband met mycosis fungoides is ook beschreven. Bij de meeste patiënten ontwikkelt de ziekte zich traag.

– Sézary syndroom. Het zeldzame Sézary syndroom komt alleen voor op volwassen leeftijd. Bij de ziekte worden kwaadaardige cellen ook in de bloedbaan gevonden. De ziekte dankt zijn bijnaam, rode mens-syndroom, aan de typische erythrodermie (rode huid) over het gehele lichaam. De erythrodermie kan gepaard gaan met oedeem (zwelling), verruwing en/of loslaten van de huid. De huid jeukt meestal hevig. Overige symptomen die passen bij de ziekte zijn lymfeklierzwellingen, kale plekken (alopecia), abnormaal uitgroeiende nagels (onychodystrofie), en verdikking van de eeltlaag van handen en voeten (palmoplantaire hyperkeratose).

– Volwassen T-cel leukemie/lymfoom. De diagnose volwassen T-cel leukemie/lymfoom is voorbehouden aan mensen die wonen in een regio waar het HTLV-1 virus veel voorkomt. Dit virus speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van de ziekte. De ziekte komt vrijwel uitsluitend voor in delen van Japan, de Caribische eilanden, Zuid-Amerika en delen van Centraal-Afrika. Schattenderwijs krijgen tussen de één en vijf procent van de mensen die seropositief zijn (en dus een verzwakte afweer hebben) de ziekte na gemiddeld twintig jaar blootstelling aan het virus. Patiënten hebben leukemie, opgezette lymfeklieren, orgaanvergroting (organomegalie) en een verhoogde calciumwaarde in het bloed. De helft van de patiënten heeft huidafwijkingen. Een slecht teken, omdat dit meestal betekent dat de ziekte zich al flink heeft uitgebreid. De huidafwijkingen bestaan meestal uit noduli of tumoren (knobbels en bobbels), kleine bultjes over het gehele lichaam of plaques. Patiënten met een chronische variant hebben vaak huidafwijkingen die sterk lijken op de afwijkingen zoals die voorkomen bij mycosis fungoides.

– Primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve aandoeningen. Na mycosis fungoides is de groep primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve aandoeningen de grootste groep binnen de T-cellymfomen (ongeveer 30%). Tot deze groep worden het primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom, lymfomatoïde papulose en enkele randgevallen gerekend. Het primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom en lymfomatoïde papulose vormen elk een uiteinde van het spectrum van de primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve aandoeningen. De definitieve diagnose wordt gesteld op basis van uiterlijke kenmerken en het beloop van de ziekte. De term randgeval wordt gehanteerd wanneer geen duidelijk verschil tussen beide ziekten kan worden gemaakt, maar het beeld onder de microscoop bij een primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve aandoening past. Meestal wordt later alsnog duidelijk om welke diagnose het gaat.

• Primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom. Het primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom komt vooral bij volwassenen voor en treft mannen 2-3 keer zo vaak als vrouwen. Patiënten hebben vaak een enkele nodulus of in een groepje bij elkaar gelegen noduli of tumoren die vaak tekenen van ontsteking vertonen. Bij 20% van de patiënten worden huidafwijkingen op meer dan een plek van het lichaam gezien. Soms treedt gedeeltelijke of volledige spontane verbetering van de huidafwijkingen op. Na verbetering is een terugval niet ongebruikelijk. Uitzaaiingen komen voor bij ongeveer 10% van de patiënten. Meestal verspreidt de ziekte zich dan naar nabijgelegen lymfeklieren.
• Lymfomatoïde papulose. Lymfomatoïde papulose is een chronische spontaan genezende, maar steeds terugkerende, ziekte. De ziekte ontstaat meestal op volwassen leeftijd, maar komt ook bij kinderen voor. Lymfomatoïde papulose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van bultjes (papels, noduli), voornamelijk op de romp, armen en benen. De huidafwijkingen kunnen binnen 3-12 weken verdwijnen en laten soms oppervlakkige littekens achter. De ziekte kan enkele maanden tot meer dan 40 jaar duren. In tot 20% van de gevallen kan de ziekte worden voorafgegaan door, verband houden met of opgevolgd worden door een ander type (huid)lymfoom.

– Subcutaan panniculitis-achtig T-cellymfoom. De aandoening komt zowel bij volwassenen als bij jonge kinderen voor. De ziekte komt bij mannen en vrouwen even vaak voor. Patiënten hebben meestal bultjes en plaques op de benen. Soms hebben patiënten koorts, last van vermoeidheid of zijn ze ongepland afgevallen. Een ernstige complicatie die sporadisch voorkomt is het hemofagocytair syndroom (koorts, een vergrote lever en/of milt, tekort aan rode en witte bloedcellen).

– Extranodaal NK/T-cellymfoom, nasale type. Vooral volwassen mannen krijgen de ziekte. Dit type lymfoom komt vaker voor in Azië, Midden-Amerika en Zuid-Amerika. Patiënten hebben vaak meerdere plaques of zwellingen met een zwerend karakter op de romp en armen en benen. Een misvormende tumor die groeit vanuit de neus(bijholte) komt ook voor. Sommige patiënten presenteren zich tevens met koorts en gewichtsverlies en soms ontstaat bij patiënten het hemofagocytair syndroom. Er lijkt bij het ontstaan van het extranodaal NK/T-cellymfoom een rol weggelegd voor het Epstein-Barrvirus.

– Primair cutaan perifeer T-cellymfoom, niet nader gedefinieerd. In deze groep zijn de ziektebeelden ondergebracht die niet goed passen in een van de andere scherp gedefinieerde groepen.

• Primair cutaan agressief epidermotroop CD8+ T-cellymfoom. Dit lymfoom gaat meestal gepaard met knobbels en bobbels (papels, noduli of tumoren) die zowel lokaal als verspreid over het gehele lichaam kunnen voorkomen. Vaak gaat de huid op die plekken stuk. Soms worden ook oppervlakkige plekken en plaques gezien met een verdikte hoornlaag (hyperkeratotisch). Als dit lymfoom uitzaait naar andere lichaamsdelen (longen, teelballen, zenuwstelsel, slijmvliezen van de mond) blijven de lymfeklieren vaak schoon.
• Cutaan γ/δ T-cellymfoom. Patiënten met een cutaan gamma/delta T-cellymfoom hebben vaak uitgebreide plaques en/of zwerende noduli of tumoren. De huidafwijkingen ontstaan het vaakst op de armen en benen, maar kunnen ook op andere plekken ontstaan. Ook slijmvliezen zijn vaak aangedaan. Lymfeklieren, de milt en het beenmerg zijn vrijwel nooit bij de ziekte betrokken. Het hemofagocytair syndroom kan voorkomen bij patiënten met panniculitis-achtige tumoren.

– Primair cutaan CD4+ klein/middelgroot pleomorf T-cellymfoom. Het primair cutaan CD4+ klein/middelgroot pleomorf T-cellymfoom wordt meestal gezien in de vorm van een enkele plaque of tumor (knobbel, zwelling) in het gezicht, de nek of op de bovenste helft van de borstkas.

B-CEL LYMFOMEN

– Primair cutaan marginale zone B-cellymfoom. De rode tot paarse papels, plaques of noduli die typerend zijn voor het primair cutaan marginale zone B-cellymfoom verschijnen vooral op de armen. Andere voorkeurlocaties zijn de borstkas en benen. Meestal zijn er meerdere huidafwijkingen tegelijkertijd aanwezig, dit in tegenstelling tot het huidbeeld van het primair cutaan follikelcentrum lymfoom. De huidafwijkingen kunnen spontaan verdwijnen. Het lymfoom heeft wel de neiging steeds terug te keren in de huid, maar zaait zeer zeldzaam uit. Als er tevens een auto-immuunziekte in het spel is, is de kans groter dat een lymfoom van binnenuit naar de huid verspreid is. Een relatie tussen het primair cutaan marginale zone B-cellymfoom en besmetting met Borrelia burgdorferi (veroorzaker van de ziekte van Lyme) werd gevonden in een kleine groep patiënten uit Europa, maar niet bij patiënten uit Azië of de Verenigde Staten.

– Primair cutaan follikelcentrum lymfoom. Het klinisch beeld van het primair cutaan follikelcentrum lymfoom kenmerkt zich door een enkele of in een groepje gelegen plaques en tumoren op het hoofd of de borstkas. Heel soms worden de huidafwijkingen op de benen gevonden. Vooral wanneer de tumoren op de borstkas gelokaliseerd zijn, worden deze omringd door rode papels en plaques. Als de huidafwijkingen onbehandeld blijven, nemen ze in de loop der jaren in grootte toe. Uitzaaiing is ongewoon.

– Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom van de benen. De diagnose primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom wordt het vaakst gesteld bij oudere vrouwen. Patiënten hebben vaak snelgroeiende rode of blauw-rode knobbels op één of beide (onder)benen.

– Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom, overig. De categorie ‘overig’ bestaat uit B-cellymfomen die op basis van het onderzoek van de patholoog niet passen bij het type ‘van de benen’ of de groep van het primair cutaan follikelcentrum lymfoom. Qua huidbeeld lijken de ziektebeelden sterk op elkaar. Eigenlijk gaat het vaak niet om een primair cutaan lymfoom, omdat de huidafwijkingen een uiting zijn van een lymfoom van binnenuit. Een bepaalde variant wordt alleen gezien bij patiënten die besmet zijn met HIV of om een andere reden een verzwakt afweersysteem hebben. Bij het intravasculaire type is de ziekte vaak al flink uitgebreid. Patiënten met dat type hebben vaak rood-paarse vlakke plekken en plaques of permanent zichtbare bloedvaatjes (teleangiëctasieën) op de (onder)benen of borstkas.

Hoe wordt de diagnose gesteld van een huidlymfoom ?

Meestal wordt een huidlymfoom niet onmiddellijk als zodanig herkend. Dat komt door de verscheidenheid van de huidafwijkingen bij lymfomen en omdat die huidafwijkingen ook kunnen passen bij veel vaker voorkomende huidziekten zoals bijvoorbeeld eczeem of psoriasis. Om vast te stellen dat het om een huidlymfoom gaat en niet om een andere aandoening, heeft de huidarts een huidbiopt nodig. De huidarts neemt onder lokale verdoving een stukje huid af met een soort appelboortje. De patholoog onderzoekt dit stukje huid met een microscoop. Omdat het moeilijk kan zijn de diagnose met zekerheid te stellen, zijn vaak meerdere biopten nodig. Het is soms nodig om met aanvullend onderzoek na te gaan of sprake is van een huidlymfoom, of van een lymfoom van binnenuit dat is uitgezaaid naar de huid. Dat is van groot belang voor de behandeling en bepaalt de vooruitzichten. Daartoe kunnen bloedonderzoek en medische beeldvorming worden ingezet.

Wat is de behandeling van een huidlymfoom ?

Een huidlymfoom kan niet worden genezen. De huidarts bespreekt met u de voors en tegens van de behandeling. Bij sommige ziektebeelden verdwijnen de plekken vanzelf. Behandeling kan de ziekteactiviteit (tijdelijk) terugdringen. De behandeling is erop gericht om symptomen zoals jeuk te verlichten en verergering van de ziekte te voorkomen. De ziekte is bij de meeste patiënten met een huidlymfoom alleen in de huid actief, daarom is de therapie vaak in eerste instantie op de huid gericht. Omdat de fases van huidafwijkingen in elkaar over kunnen lopen, worden vaak combinaties van behandelingen gegeven. Bij een agressieve variant komen ingrijpende behandelingen al snel om de hoek kijken. Soms is het nodig om advies in te winnen bij de werkgroep huidlymfomen in Leiden. Uw dermatoloog kan (een combinatie van) de volgende behandeling(en) voorstellen:

GERICHT OP DE HUID

– Dermatocorticosteroïden (hormoonzalven). Bij sommige ziektebeelden kan het smeren van hormoon bevattende crèmes of zalven, zoals clobetasol (merknaam: Dermovate) voldoende zijn in de beginfase. Indien u deze volgens het voorschrift van de huidarts smeert, zijn de zalven veilig te gebruiken.

– Lokale cytostatica (chemotherapie). Bij onvoldoende effect van hormoonzalven kan het smeren van een oplossing van bepaalde lokale cytostatica worden geprobeerd.

– Stikstofmosterdoplossing. Vooral bij mycosis fungoides kan uitwendige behandeling met een stikstofmosterdoplossing worden voorgesteld.

– Lichttherapie middels PUVA of UVB Als grote delen van de huid zijn aangedaan, is smeren soms niet te doen. Behandeling met lichttherapie is dan een goede optie. Lichttherapie kan met ultraviolet A of B (UVA, UVB) licht. Bij een zogenaamde PUVA-behandeling wordt met UVA-licht op de huid geschenen na het innemen van medicijnen (psoralenen), die de huid extra gevoelig maken voor UVA. Bij bad-PUVA wordt vlak voor de UVA-belichting een bad genomen met psoraleen-gel in het water. Een andere mogelijkheid is blootstelling van de huid aan enkel UVB-stralen. Voor lichttherapie wordt een speciale cabine gebruikt waar u in gaat staan.

CHIRURGIE
In sommige gevallen kan het wegsnijden van een goed afgrensbare huidafwijking de oplossing zijn. Ook een enkele opgezette lymfeklier wordt bij voorkeur chirurgisch behandeld.

SYSTEMISCHE BEHANDELING
Als op de huid gerichte therapieën onvoldoende werken, of bij een patiënt met ernstige huidafwijkingen, kan gekozen worden voor systemische behandeling met de volgende middelen: methotrexaat, vitamine A-preparaten of interferonen. Immunotherapie kan worden overwogen, maar terughoudendheid is hierbij op zijn plaats.

FOTOFERESE
In sommige centra wordt extracorporele fotoferese toegepast. Bij deze behandeling worden de witte bloedcellen via een infuus buiten het lichaam gebracht. De cellen worden dan in een speciale machine blootgesteld aan UVA-licht om de kwaadaardige cellen onschadelijk te maken. Daarna wordt het bloed weer via het infuus in uw lichaam teruggebracht.

BESTRALING EN SYSTEMISCHE CHEMOTHERAPIE
Als u een paar tumoren heeft, worden die bij voorkeur behandeld met radiotherapie (bestraling). Als een groot deel van de huid is aangedaan kan bestraald worden met snelle elektronen (total skin electron beam therapy, TSEBT). Als er uitzaaiingen zijn naar lymfeklieren of inwendige organen is chemotherapie (met meerdere middelen) noodzakelijk.

Wat kunt u zelf doen als u een huidlymfoom heeft ?

Het is belangrijk dat u de huid goed in de gaten houdt. Op het moment dat de huidafwijkingen zich uitbreiden of dikker worden, moet u contact opnemen met uw huisarts. Jeuk en een droge huid kunt u tegengaan door vocht inbrengende crèmes te smeren en de huid vet te houden. Heet douchen werkt averechts.

Wat is de prognose van een huidlymfoom ?

Hoe een huidlymfoom zich zal ontwikkelen is moeilijk te voorspellen en hangt sterk af van het precieze type. Bij sommige ziektebeelden kunnen de huidafwijkingen vanzelf verdwijnen. De prognose hangt grotendeels af van de aard van de ziekte (mild of agressief) en de fase waarin de ziekte zich bevindt.

De prognose wordt in onderstaande tabel (zie download) per ziektebeeld uitgedrukt in een 5-jaars-overleving. De cijfers zijn gebaseerd op gegevens van 1905 Nederlandse en Oostenrijkse patiënten. Het percentage geeft weer hoeveel patiënten na 5 jaar niet zijn overleden aan de gevolgen van het huidlymfoom en dus de diagnose huidlymfoom hebben overleefd

Download

Tabel Huidlymfomen 5 jaars overleving

Expertisecentrum voor huidlymfomen Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Op de afdeling dermatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) wordt veel onderzoek gedaan naar huidlymfomen. Daarmee is het LUMC in Nederland hét expertisecentrum voor patiënten met een vorm van huidlymfoom. Als de diagnose ‘huidlymfoom’ is gesteld, worden patiënten uit heel Nederland vaak naar het LUMC doorverwezen voor verder onderzoek en eventueel voor behandeling.

Met dank aan

Drs Niels Kruyt, arts-journalist

Bronnen 

Blood, 15 May 2005, Vol. 105, No. 10, pp. 3768-3785: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas

Lymfoma research foundation (LRF) factsheet ‘Cutaneous T-Cell Lymphoma’

Lymfoma research foundation (LRF) factsheet ‘Cutaneous B-Cell Lymphoma’

Dermatovenereologie voor de eerste lijn, 8ste geheel herziene druk. Sillevis Smitt e.a.